FORMULAIRE D'INSCRIPTION DES PILOTES AU PROGRAMME DE
CONTINGENCES RM ET HORS ROUTE 2006
Du 1
er
novembre 2005 au 31 octobre 2006
N.B. : Veuillez utiliser des caractères d'imprimerie et vous assurer que les informations sont lisibles.
Nom ___________________________________________________________
Adresse _________________________________________________________
Ville__________________________________ Province___________________
Code postal ________ N
o
de tel. ________________________
Adresse courriel _________________________________________
Arbitres officiels : CMA ______ MMA______ CMRC______ CMX _____
N
o
de permis : ________________ N
o
de concurrent : ______________
Catégorie à laquelle le pilote participe : __________________________________
(ex. : expert, amateur, novice, écolier, vétéran, etc.)
Motocyclette(s) Suzuki pilotée(s) lors de la course :
Modèle
N
o
de série
________________________
________________________________
________________________
________________________________
Signature du pilote :
Date
:
Signature du parent/tuteur si le
participant a moins de 18 ans
Date:
Les inscriptions doivent être reçues par Suzuki Canada Inc. avant le 31 mai 2006. Les formulaires
d'inscription reçus après le 31 mai 2006 ne seront éligibles qu'aux contingences gagnées après la
date de réception. Aucun paiement « rétroactif » ne sera fait sur les inscriptions reçues après le
31 mai 2006. Vous avez la responsabilité de vous assurer que Suzuki Canada Inc. a bien reçu
votre formulaire d'inscription. Un envoi recommandé est la meilleure façon d'être certain que
votre inscription a bien été reçue.
Pour être éligibles aux contingences, les motos participantes doivent être des modèles canadiens de
2004, 2005 ou 2006 et avoir été achetées au Canada.
Télécopiez ce formulaire d'inscription ou envoyez-le par la poste ou par courriel à l'adresse suivante :
Contingences des courses RM et hors route, Suzuki Canada Inc.,
100 East Beaver Creek Road, Richmond Hill, Ontario L4B 1J6
Télécopie : (905) 764 1574.
Courriel : contingencyinquiries@suzuki.ca
Veuillez compter un délai (d'environ 8 semaines) pour la vérification des résultats et l'envoi des paiements. Les paiements seront
effectués sur la base des résultats officiels publiés seulement. Suzuki ne peut être tenue responsable des retards de réception de
ces résultats de la part des arbitres officiels.
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