2006ANNUAL COUPE DESIGN AND IMAGE COMPETITION
FEE FORM
ENCLOSE THIS FEE FORM WITH YOUR P AYMENT(IF PAYING BYCHEQUE) INSIDE PACKAGE
NUMBER ONE (IF SENDING MORE THAN ONE PACKAGE). CLEARLY PRINTALLINFORMATION.
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
NAME
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
COMPANY/ STUDIO NAME
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
ADDRESS
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
CITY
STATE / PROVINCE ZIP/ POSTALCODE
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
COUNTRY
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
PHONE FAX
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
EMAIL
TOTAL SINGLE ENTRIES:
-- -- -- -- -- --
@ $45 PER ENTRY =
-- -- -- -- -- -- -- --
TOTAL SERIES ENTRIES:
-- -- -- -- -- --
@ $65 PER ENTRY =
-- -- -- -- -- -- -- --
TO QUALIFYAS A SERIES ENTRY THE PIECES ENTERED MUSTBE OBVIOUSLY RELATED TO EACH OTHER.
A MINIMUM OF 3 PIECES CONSTITUTE A SERIES. UNRELATED PHOTOGRAPHS ARE CONSIDERED SINGLE
ENTRIES. CORPORATE ID /STATIONARY PACKAGES ARE CONSIDERED SINGLE ENTRIES.
TOTALNUMBER OF ENTRIES [ ]
GRAND TOTAL= $
CHEQUE ENCLOSED YES [ ] NO [ ]
PAY BYCREDITCARD VISA[ ] AMERICAN EXPRESS [ ]
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
CREDITCARD # EXPIRATION DATE
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
NAME OF CARD HOLDER
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
SIGNATURE
FOR OFFICE USE
ALL PRICES INCLUDE TAXES.
FEE FORM
